Der neue Heil- und Kostenplan - wichtige Infos zu Ihrem Zahnersatz

Die Neuregelungen zum Zahnersatz bleiben in aller Munde. Wo schon Experten mehr und mehr den Überblick über die vielen, teilweise widersprüchlichen Interpretationen verlieren, ist es für Sie als Krankenversicherten noch schwerer, sich zurechtzufinden. Damit Sie als BKK-Versicherter beim Thema Zahnersatz stets gut informiert sind, stellen wir Ihnen hier den neuen Heil- und Kostenplan vor. Selbstverständlich nehmen wir uns in einem persönlichen Gespräch gerne die Zeit, diese Informationen zu vertiefen.

Seit dem 1. Juli 2005 gilt ein neues Formular, auf dem die Zahnersatzleistungen beantragt werden müssen. Dieser Heil- und Kostenplan enthält alle wichtigen Informationen über den Befund, den Ihr Zahnarzt individuell für Sie diagnostiziert. Auch die Regelversorgung, von der die Höhe unseres Festzuschusses abhängt, ist hier angegeben. Schließlich notiert Ihr Zahnarzt im Heil- und Kostenplan die Versorgung, auf welche Sie sich persönlich mit Ihrem Arzt verständigt haben.

Regelversorgung und individuell gewählte Versorgung sind wichtige Faktoren, um Ihren Eigenanteil zu errechnen - auch hierüber gibt das neue Formular Auskunft. Den Heil- und Kostenplan lesen zu können, ist also hilfreich, auch wenn das Formular auf den ersten Blick verwirrender als die Steuererklärung aussehen mag.

Wichtig ist, dass der Heil- und Kostenplan vor Beginn der Behandlung vom Zahnarzt ausgestellt und über den Versicherten der Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden muss. Ausgenommen hiervon sind in vielen Landesbereichen die Reparaturen von vorhandenen Zahnersatzversorgungen, so genannte Wiederherstellungen. In diesen Fällen ist eine Genehmigung nicht erforderlich, der Zahnarzt kann seine Leistungen direkt mit uns abrechnet.

Liegt Ihnen der Heil- und Kostenplan schon vor, können Sie hier bereits vor unserer Prüfung unverbindlich Ihren Festzuschuss berechnen.

Bei einer Neuanfertigung sieht dies anders aus. Der Versicherte hat mit seiner Unterschrift zu bestätigen, dass er über Art, Umfang und Kosten der Regel-, der gleich- oder andersartigen Versorgung vom Zahnarzt aufgeklärt worden ist.

Zahlreiche Nachfragen und umfassender Beratungsbedarf zeigen uns aber immer wieder: Offenbar reichen die Beratungsgespräche und Informationen aus der Zahnarztpraxis aus unterschiedlichen Gründen oft nicht aus. Umfassend informiert zu sein ist aber Ihr gutes Recht als BKK-Mitglied. Ein guter Zahnarzt informiert seine Patienten nicht nur über die medizinischen Zusammenhänge sondern auch über die möglichen Alternativen der Behandlungsform und die damit verbundenen Kosten. Nur so weiß jeder der Beteiligten worauf er sich einzustellen hat.

Leider fehlt es immer wieder an einer Aufklärung über die Kosten, so dass es bei der Rechnung schon mal unerfreuliche Überraschungen geben kann. Um erst gar keine Unsicherheit aufkommen zu lassen, sollten Sie den Heil- und Kostenplan aufmerksam durchgehen und Ihren Zahnarzt gezielt nach für Sie unklaren Stellen fragen. Er gibt sicherlich gern Auskunft darüber. Aber auch wir erläutert Ihnen gern die einzelnen Passagen des Vordrucks.

Damit der Heil- und Kostenplan kein Buch mit sieben Siegeln bleibt, geben wir nachfolgend Hinweise zu den einzelnen Abschnitten:

I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan

In diesem Abschnitt gibt der Zahnarzt bei Neuanfertigungen neben dem individuellen Befund auch die Art der Versorgung an. Hierzu bedient er sich der ebenfalls auf dem Heil- und Kostenplan unter "Erläuterungen" aufgeführten Kürzel und trägt sie in das Zahnschema ein.

In der Zeile "B" wird der Befund aufgenommen. "k" steht hier für eine intakte vorhandene Krone, "b" für ein vorhandenes intaktes Brückenglied. Muss eine Krone erneuert werden, trägt er "kw" ein oder ist ein Zahn so zerstört, dass eine Füllung nicht mehr Erfolg versprechend gemacht werden kann und eine Krone die Möglichkeit bietet, den Zahn zu erhalten, wird "ww" eingetragen. Die kryptischen Abkürzungen für die jeweiligen Befunde sind detailliert auf dem Formular erläutert.

Zu diesen Befunden trägt der Zahnarzt dann in der Zeile "R" die Regelversorgung ein. Auf diese, vom Befund abhängige Regelversorgung bezieht sich der Festzuschuss der Krankenkasse. Die Regelversorgung stellt dabei eine Versorgung dar, die in der Mehrzahl der Fälle bei der vorliegenden Befundsituation gemacht wird.

Hierzu sind vom dafür verantwortlichen Gemeinsamen Bundesausschuss, in dem Vertreter der Zahnärzte, der Krankenkassen und Verbraucherverbände sowie die Zahntechniker mitwirken, die Festzuschüsse, die die Krankenkasse zahlen darf, festgelegt worden.

Entscheiden Sie sich also für eine Regelversorgung erhalten Sie eine solide und erprobte Zahnersatzversorgung, zu der Sie eine adäquate Zuschussleistung erhalten. Wählen Sie aber eine darüber hinausgehende gleich- oder andersartige Versorgung, die der Zahnarzt in der Zeile "TP" (Therapieplanung) einträgt, müssen Sie mit einer vergleichsweise höheren Eigenbeteiligung rechnen. Eingetragen werden wieder die für die Behandlungsplanung vorgegebenen Kürzel " z. B. "K" für eine Krone, "B" für ein Brückenglied oder "E" für einen zu ersetzenden Zahn.

II. Befunde für Festzuschüsse

In diesem Abschnitt werden die Befundnummern eingetragen, die sich aus der Zeile Regelversorgung ergeben. Diese Befundnummern stehen für die Befunde für die Regelleistungen vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt wurden. Hierauf bezieht sich dann der Festzuschuss, den wir leistet. Neben der Nummer sind noch der Zahn oder das Gebiet der Versorgung anzugeben sowie die Anzahl.

Beispiel: Es wird der obere Frontzahn überkront, weil er erkrankt aber erhaltungswürdig ist und mit einer Füllung nicht mehr versorgt werden kann. Dieser Befund löst die Befundnummer 1.1 aus, der als Regelversorgung eine Krone hinterlegt ist. Da sich der Zahn innerhalb der Verblendgrenze befindet, wird auch noch der Festzuschuss 1.3, dem die Regelversorgung Verblendung hinterlegt ist, ausgelöst.

III. Kostenplanung

Auf Grund der oben gemachten Angaben errechnet der Zahnarzt die zahnärztlichen Gebühren und die zahntechnischen Preise für die vorgesehene Leistung. Dabei ist für Sie als Patient - und Kunde - wichtig: Der Zahnarzt muss den Eigenanteil für die Regelleistungen nach dem mit uns vereinbarten Bewertungsmaßstab (Bema) abrechnen, während er über die Regelversorgung hinausgehende Leistungen der gleich- und andersartigen Versorgung nach der privaten Gebührenordung (GOZ) liquidieren darf. Gerade bei der gleich- und andersartigen Versorgung können für Sie erhebliche Mehrkosten entstehen. Hier hat der Zahnarzt den größten honorartechnischen Spielraum. So kann er nach der GOZ die Höhe der Gebühr vom individuellen Schwierigkeitsgrad abhängig machen. Die Bandbreite bewegt sich vom Einfachsatz bis zum 3,5fachen Gebührensatz. Wobei ein über den 2,3fachen Gebührensatz hinausgehender Betrag nur mit einer medizinischen Begründung zulässig ist.

Die Bema-Leistungen werden einzeln angegeben, z. B. Bema-Nr. 20 b "Versorgung eines Einzelzahnes durch eine (vestibulär verblendete) Verblendkrone". Leistungen aus der GOZ sind hingegen nur in ihrer Gesamtsumme auszuweisen. Allerdings ist in diesen Fällen eine Seite 2 des Heil- und Kostenplans verbindlich vorgegeben, in die der Zahnarzt dann die detaillierten Angaben über Zahn/Gebiet, GOZ-Nr., Leistungsbeschreibung, Anzahl und Betrag für diese Leistung(en) einzutragen hat. Ziel ist dabei die vollständige Transparenz für den Versicherten über die voraussichtlichen Kosten der geplanten Versorgung und den zu tragenden Eigenanteil.

IV. Zuschussfestsetzung

In diese Felder tragen wir unter Berücksichtigung der Bonusleistungen des Versicherten die Höhe der jeweiligen Festzuschüsse in Euro ein. Bei Härtefällen, für die eine vollständige Befreiung von den Kosten gesetzlich vorgeschrieben ist, übernehmen wir zunächst den doppelten Festzuschuss und darüber hinaus den Differenzbetrag zwischen dem doppelten Festzuschuss und den tatsächlichen Kosten, wenn der Versicherte eine Regelversorgung gewählt hat.

Wurde eine gleich- oder andersartige Versorgung durchgeführt bleibt es bei der Zahlung des doppelten Festzuschusses. Daher ist es wichtig für die Versicherten, die die Härtefallregelung geltend machen können, sich dann für eine Regelversorgung zu entscheiden, wenn sie die Mehrkosten nicht aus eigenen finanziellen Mitteln bestreiten können. Dabei ist zu beachten, dass zur Regelversorgung Nichtedelmetalllegierungen und Reintitan gehören. Mehrkosten, die für Edelmetalllegierungen entstehen, werden auch bei einer Regelversorgung nicht von uns übernommen.

V. Rechnungsbeträge

Hier wird bei der Abrechnung der erbrachten Leistungen nach der Eingliederung des Zahnersatzes das tatsächliche Honorar und die zahntechnische Vergütung abgerechnet. Da es sich bei den Angaben für die Genehmigung lediglich um einen Kostenvoranschlag handelt, können hier höhere aber auch geringere Beträge anfallen. Der Zahnarzt hat auf dem Heil- und Kostenplan ferner Angaben über den Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen, bei Orten in Deutschland ist die Stadt, bei im Ausland gefertigtem Zahnersatz das Land anzugeben.

Einen ersten Überblick über den zu tragenden Eigenanteil kann man sich als Versicherter verschaffen, wenn man die "Behandlungskosten insgesamt" im Abschnitt III. mit dem Feld "vorläufige Summe der Festzuschüsse" im Abschnitt IV. vergleicht. Im Allgemeinen teilen Zahnärzte ihren Patienten diesen Betrag auf einem gesonderten Anschreiben mit. Ganz deutlich wird die Eigenbelastung auf dem Teil 2 des Heil- und Kostenplanes, auf dem neben der Angaben über die Höhe des sich aus den gewählten gleich- bzw. andersartigen Versorgungen ergebenden Eigenanteils zusätzlich Informationen über die Kosten der Regelversorgung in dem grau unterlegten Feld auf dem unteren Teil der Seite angegeben werden. Hierbei gilt es wiederum zu beachten, dass diese vermeintliche Information lediglich die Höhe des doppelten Festzuschusses darstellt. Im konkreten Einzelfall könnten die Kosten für die Leistung bei dem Zahnarzt auch über oder unter diesem Betrag liegen. Sie stellen also lediglich eine grobe Orientierungsgröße dar.

Der Heil- und Kostenplan enthält dunkelgrün unterlegte Felder. Diese sollen sicherstellen, dass die Krankenkassen diese Angaben, da sie nach Auffassung des Bundesschiedsamtes nicht für die Bewilligung von Festzuschüssen benötigt werden, nicht maschinell erfassen kann. Diese Entscheidung basiert auf einer Forderung der Zahnärzteseite, den Krankenkassen nur die Daten zu übermitteln, die diese für die Erfüllung ihrer Aufgaben unbedingt benötigen.

Daher können wir als Ihre BKK zwar die Festzuschüsse bestimmen, aber unter Umständen unserer Beratungspflicht nicht mehr umfassend nachkommen. Für die persönliche Beratung, die für uns einen hohen Stellenwert hat, reichen die Angaben bei der Genehmigung sicherlich noch aus. Aber bei der Abrechnung erhalten wir die Laborrechnung für zahntechnische Leistungen nicht mehr.

Wir werden, da sie ja den Festzuschuss zahlen, bei einer Falschabrechnung nicht finanziell belastet. Das Risiko einer überhöhten Rechnung und die Notwendigkeit zur Prüfung geht dadurch auf Sie als den Versicherten über. Die für die Prüfung gesetzlich verpflichtete Kassenzahnärztliche Vereinigung kann diesen Prüfaufwand auch nur stichprobenmäßig erfüllen, so dass der Versicherte möglicherweise mit Kosten belastet wird, die falsch oder zumindest unwirtschaftlich sein könnten.

Aus diesem Grunde sollten Sie die Möglichkeit nutzen die Rechnung des Zahnarztes und des Dentallabors uns zur Prüfung vorzulegen. Wir können Ihnen wertvolle Hinweise über die Korrektheit der Abrechnung geben. Falls Sie zu der Gruppe der Versicherten mit Härtefallansprüchen zählen, bitten wir Sie, uns die gesamte Rechnung zur Verfügung zu stellen. Nur so kann der Differenzbetrag zweifelsfrei festgestellt werden, auf den Sie im Falle der Regelversorgung Anspruch haben.