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Zahnersatz und Versorgungsarten

Gesunde und schöne Zähne lange zu besitzen, ist sicherlich ein Lebensziel, denn Zähne sind Ausdruck von Lebensfreude und Vitalität. Äußere Umstände, fehlende Prophylaxe und mangelnde Zahnhygiene führen aber früher oder später zu Zahnschäden, die eine medizinische Behandlung und Reparaturen erfordern - von den anfänglichen Bemühungen einer Zahnerhaltung bis hin zum Ersatz unserer Kauwerkzeuge.

Unter dem Stichwort "Zahnersatz" im Sinne einer Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versteht man neben Kronen eine zahnprothetische Versorgung mit festsitzendem oder herausnehmbarem Zahnersatz, aber auch eine Kombination aus beiden Teilen. Die so genannte Prothese ist also ein künstlicher Ersatz für nicht mehr vorhandene natürliche Zähne.

Bei der Versorgung mit Zahnersatz gibt es verschiedene Möglichkeiten, je nachdem wie viele Zähne fehlen und wie sich die Gebiss-Situation insgesamt darstellt.

Von "festsitzendem Zahnersatz" spricht man bei

• Kronen;
• Brücken;
• Klebebrücken (Adhäsivbrücken);
• Teleskopkronen;
• implantatgetragenem Zahnersatz (Suprakonstruktionen).

Als "herausnehmbaren Zahnersatz" bezeichnet man

• Teilprothesen;
• Totalprothesen;
• implantatgestützte Teil- und Totalprothesen (Suprakonstruktionen).

Ein Wort zum Begriff "Implantate", der so genannten künstlichen Zahnwurzel. Das Implantat wird in den Kieferknochen einoperiert und verwächst anschließend mit dem Knochen. Hierdurch entsteht bei dem darauf angebrachten Zahnersatz ein fester Sitz - eine vorteilhafte, aber auch kostenträchtige Lösung.

Versorgungsarten

In der Prothetik gibt es eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Lösung (Regelversorgung), die sich jedoch auch an den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen orientiert.

Alternativ bzw. ergänzend hierzu bieten die Zahnärzte aufwändigere Versorgungsformen an, "gleichartige Versorgung" und "andersartige Versorgung" genannt. Dies sind zahnmedizinische Möglichkeiten, die aber über den Leistungsrahmen der GKV hinausgehen und damit auch über den der BKK.

• Eine zahnprothetische Regelversorgung, bestehend aus den notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen, orientiert sich grundsätzlich an den Zahnbefunden, die vom "Gemeinsamen Bundesausschuss" (u. a. Zahnärzte und Vertreter von Krankenkassen) entwickelt worden sind. Ein Katalog von 52 solcher Befunde bildet dabei die Basis für die Beurteilung der BKK-Leistung. Hinzu kommen Planung und Vorbereitung des Restgebisses, die Beseitigung von groben "Okklusionshindernissen" (das sind u. a. überstehende Füllungsränder) und alle Maßnahmen zur Herstellung und Eingliederung des Zahnersatzes einschließlich der Nachbehandlung sowie die Unterweisung im Gebrauch des Zahnersatzes.
• Bei der Regelversorgung bildet festsitzender Zahnersatz die Priorität. Voraussetzung ist, dass ein natürlicher "Gegenbiss" vorhanden ist oder hier ein funktionsfähiger festsitzender oder Kombinations-Zahnersatz vorhanden ist.
  
  Als Regelversorgung gilt auch das Schließen einer Lücke von bis zu vier Zähnen in einem Kiefer oder drei Zähnen im Seitenzahngebiet mit Brücken.
• Unter einer gleichartigen Versorgung versteht man medizinische Leistungen, die, wie z. B. bei festsitzendem Zahnersatz, der Standardversorgung gleichen, sich aber in der zahntechnischen Herstellung vom Regelfall unterscheiden (z. B. keramisch vollverblendete Kronen oder Vollkeramikkronen). Die Krone an sich gehört zur Regelversorgung, nicht aber diese besondere Art.

Ähnliches gilt für Verblendkronen außerhalb der so genannten Verblendgrenzen (Oberkiefer ab Zahn 6, Unterkiefer ab Zahn 5) oder bei bestimmten Kombinationsversorgungen.

• Eine dritte Versorgungsart, abgestellt auf die individuellen Bedürfnisse und Ansprüche, ist die "andersartige Versorgung". Sie entspricht nicht der Regelversorgung, die im Katalog der 52 festgelegten Befunde genannt ist. Hier werden andersartige zahntechnische Leistungen angeboten (z. B. bestimmte Brückenversorgung statt einer Modellgussprothese oder implantatgetragene Suprakonstruktionen).

Sicherheit

Sicher ist sicher. Und deshalb ändern die Neuregelungen zum Zahnersatz nichts am Gewährleistungs- und Garantieanspruch auf alle zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen im Rahmen der Regelversorgung; er beträgt nach wie vor zwei Jahre.

Das zahlt Ihre BKK

Eines vorneweg: Die Höhe der Leistungen zum Zahnersatz ist in der GKV überall gleich; der Eigenanteil ist jedoch abhängig von der Art der prothetischen Versorgung. Wird eine Regelversorgung durchgeführt, wird die BKK Ihnen im Normalfall den bisherigen Leistungsumfang zur Verfügung stellen.

Für die zahnmedizinischen Befunde sind Festzuschüsse gebildet worden, an denen die BKK ihre finanzielle Beteiligung ausrichtet. Für diese Standardversorgung (z. B. Metallkrone für den hinteren Backenzahn oder Brücke bei einer kleineren Lücke) kann mit einer Kostenübernahme gerechnet werden, die in etwa dem bisherigen 50-prozentigen Zuschuss entspricht.

Wird eine Lücke von bis zu vier Zähnen in einem Kiefer bzw. drei Zähnen im Seitenzahngebiet mit Brücken geschlossen, können im Rahmen dieser Regelversorgung Festzuschüsse für festsitzenden Zahnersatz gezahlt werden. Bei größeren Lücken beteiligt sich die BKK an den Kosten wie für einen herausnehmbaren Zahnersatz als kostengünstige Lösung.

Beispiele: 2 kleine Brücken im Seitenzahnbereich (1 fehlender bzw. 2 fehlende Zähne)

Gesamtkosten 1.279,39 EUR

Festzuschuss 748,98 EUR (ohne Bonus)

Eigenanteil 530,41 EUR (ohne Bonus)

 

1 Verblendkrone im Frontzahnbereich (Regelversorgung)

Gesamtkosten 337,80 EUR

Festzuschuss 157,12 EUR (ohne Bonus)

Eigenanteil 180,68 EUR (ohne Bonus)

 

1 Modellgussprothese (5 fehlende Zähne)

Gesamtkosten 1.191,30 EUR

Festzuschuss 588,82 EUR (ohne Bonus)

Eigenanteil 602,48 EUR

(Hinweis: Die Festbeträge werden regelmäßig angepasst. Die hier genannten Beträge sind nur Beispiele)

In die neuen Regelungen ist auch implantatgestützter Zahnersatz (so genannte Suprakonstruktionen) eingeschlossen. Bis Ende 2004 war hier ein Leistungsanspruch nur auf wenige Ausnahmefälle (z. B. Einzelkronen, Totalprothese) begrenzt. Jetzt erhält der Versicherte seinen befundbezogenen Festzuschuss, unabhängig von der gewählten Versorgungsform.

Die im Zusammenhang mit der prothetischen Versorgung stehenden Begleitmaßnahmen, wie Röntgenuntersuchungen, Füllungen und Kontrolluntersuchungen, zählen weiterhin zur normalen zahnärztlichen Behandlung unter Vorlage der Versichertenkarte. Lediglich die nur auf Grund einer gleich- oder andersartigen Versorgung notwendig werdenden Begleitleistungen gehen zu Lasten der Versicherten.

Wird eine gleichartige, also höherwertige Versorgung gewünscht, müssen alle anfallenden Zusatzkosten, die über den Festzuschuss bei der Regelversorgung hinausgehen, aus eigener Tasche getragen werden.

Solche ästhetisch-kosmetischen Komfortlösungen haben aber auch eine andere Abrechnungsgrundlage zur Folge. Der Zahnarzt ist dann berechtigt, bei Teilen der Gesamtrechnung seine Gebühren nach "privatem Leistungsverzeichnis" (nach GOZ und BEB) anzusetzen. Und die liegen in der Regel deutlich über den mit den Krankenkassen vertraglich festgelegten Beträgen (nach Bema und BEL II-2004), obwohl es keine qualitativen Unterschiede bei den zahntechnischen Leistungen für GKV- und Privatversicherte gibt. Erheblich kostenintensivere Eigenbelastungen können auf diese Weise durch Honorarfreiräume außervertraglicher Leistungen entstehen.

Ähnlich ist es bei andersartigen Versorgungsformen. Hier werden die Gebühren generell nach den Verzeichnissen GOZ und BEB angesetzt und im Rahmen der Kostenerstattung mit dem Versicherten abgerechnet. Die Erstattung durch die BKK ist auf den jeweiligen befundbezogenen Festzuschuss begrenzt.

Es ist also sinnvoll, vor der Unterschrift auf einem "Privatvertrag" Kontakt mit der BKK aufzunehmen. Gegebenenfalls ist es ratsam, eine medizinische Zweitmeinung oder ein Alternativangebot einzuholen.

Auch kann es sinnvoll sein, mit seinem Zahnarzt darüber zu sprechen, in welchem zahntechnischen Laboratorium der Zahnersatz hergestellt wird. So kann der vom Gesetzgeber vorgesehene Preiskorridor für zahntechnische Leistungen im Einzelfall eine Preisersparnis von bis zu 10 v. H. für Sie bedeuten. Ebenfalls ist zu berücksichtigen, dass die in jedem Bundesland unterschiedlichen Preise so genannte Höchstpreise sind, d. h., jedes Labor darf und kann diese „Vertragspreise“ unterschreiten.

Außerdem bestehen neben den so genannten "konventionellen" Versorgungsarten auch Alternativen, die eine die Zahnsubstanz schonende Variante bedeuten, da hierbei die bei einer Brücke normalerweise notwendige Beschleifung der "Pfeilerzähne" entfällt. Diese Versorgungsform nennt man Adhäsivbrücken (z. B. Marylandbrücke, Bavaria-Brücke). Diese Versorgungen sind oftmals auch noch kostengünstiger als andere Formen des Zahnersatzes.

Sprechen Sie mit Ihrem Zahnarzt und lassen Sie sich über kostengünstigere bzw. zahnschonendere Alternativen aufklären.

Zuschuss, Bonus, Härtefälle ...

An einem geplanten Zahnersatz beteiligt sich die BKK mit einem Festzuschuss. Der entspricht 50 v. H. der festgelegten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Bei abweichenden gleichartigen bzw. andersartigen Versorgungsformen ist der Eigenanteil höher.

Ein Festzuschuss erhöht sich um 20 v. H., wenn Sie sich in den letzten fünf Kalenderjahren mindestens einmal jährlich von einem Zahnarzt haben untersuchen lassen. Können Sie sogar zehn Jahre Vorsorge nachweisen, erhöht sich der Festzuschuss um weitere 10 v. H..

Das allseits bekannte Bonusheft ist also weiter von Bedeutung. Lassen Sie sich deshalb vom Zahnarzt die durchgeführten Vorsorgeuntersuchungen eintragen.

Übrigens: Für reine Vorsorgeuntersuchungen ist keine Praxisgebühr zu zahlen.

Ein zusätzlicher Festzuschuss in der Ursprungshöhe (also erneut 50 v. H. der festgelegten Beträge) steht zur Verfügung, wenn der Versicherte unzumutbar belastet wird.

Eine solche Belastung liegt vor, wenn

• die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt 966,00 EUR (2005) nicht überschreiten; oder
• der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII (vormals Bundessozialhilfegesetz) oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge, Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Arbeitslosengeld II oder Ausbildungsförderung erhält; oder
• die Kosten der Unterbringung in einem Heim vom Sozialhilfeträger oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.

Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt zählen auch bestimmte Einkünfte anderer im gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger. Der Grenzwert von 966,00 EUR (2005) wird dann erhöht.

Deckt der doppelte Festzuschuss die Rechnungssumme einer Regelversorgung nicht, so übernimmt die BKK auch diesen Betrag. Voraussetzung ist allerdings, dass ausschließlich eine Regelversorgung in Anspruch genommen wurde. Rechnungsbestandteile für gleich- oder gar andersartige Versorgungen werden nicht übernommen. In diesen Fällen ist die Leistung der BKK auf den doppelten Festzuschuss begrenzt. Ebenso sind die Kosten für Edelmetall-Legierungen, die den Anteil für eine richtlinienkonforme Nicht-Edelmetall-Legierung übersteigen, vom Versicherten allein zu tragen.

Treffen diese Voraussetzungen nicht zu, ist trotzdem eine zusätzliche Kostenerstattung möglich. Man spricht hier von der "gleitenden Härtefallregelung". Die Höhe dieser Entlastung wird wie folgt berechnet: Die Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen und der entsprechenden Härtefallgrenze wird mit drei multipliziert. Wenn die Eigenbeteiligung diesen Betrag übersteigt, zahlt die BKK zusätzlich zu ihrem Anteil den übersteigenden Betrag.

Verfahren

Ist Zahnersatz erforderlich, erhalten Sie von Ihrem Zahnarzt einen gebührenfreien Heil- und Kostenplan, den Sie Ihrer BKK vor Behandlungsbeginn vorlegen. Sie erhalten dann eine konkrete Aussage über den von Ihnen zu tragenden Eigenanteil. Den BKK-Zuschuss rechnet der Zahnarzt direkt mit der BKK ab. Wir empfehlen, die Gesamtrechnung aber noch einmal von der BKK prüfen zu lassen.

Achten Sie bitte darauf: Der Zahnarzt ist erst nach Abschluss der Behandlung (Prothese, Kronen, Brücken, Suprakonstruktionen) berechtigt, den Festzuschuss mit der BKK abzurechnen und Ihnen den Eigenanteil in Rechnung zu stellen. Teilabrechnungen sind aber möglich.

Die Kehrseite der Medaille: Sonderbeitrag

Ab 1. Juli 2005 müssen alle Versicherten für die Leistung Zahnersatz einen Sonderbeitrag zahlen. Diese zusätzliche "Prämie" ist einkommensabhängig und beträgt 0,4 Prozentpunkte des monatlichen Einkommens. Der so genannte Zahnersatzbeitrag ist zu 100 v. H. vom Versicherten zu tragen. Eine Verpflichtung für den Arbeitgeber, sich an der Beitragszahlung zu beteiligen, entfällt.

Dies gilt in gleichem Maße für Rentner und Arbeitslose. Hier sind der Rentenversicherungsträger bzw. die Bundesagentur für Arbeit von einem eigenen Beitragsanteil freigestellt. Gleichwohl haben sie den Gesamtbeitrag einzuhalten und an die BKK zu überweisen.

Zahnersatz-Zusatzversicherung

Es ist möglich, über den GKV-Leistungsrahmen hinaus mit einer privaten Zusatzpolice die BKK-Zahnersatzversicherung zu ergänzen. Wir geben Ihnen hierzu gerne detaillierte Auskünfte.

Bei allen Fragen zu unseren Leistungen beraten wir Sie gerne.